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卵巢过度刺激综合征

    卵巢过度刺激综合征（ovarian hyper-stimulation syndrome, OHSS ）是促排卵过程中的自限性医源性疾病，患者的生存质量可因此受到影响，严重者危及生命。OHSS多见于使用外源性促性腺激素者，少数可发生于使用氯米芬促排卵者，极个别发生于自然周期妊娠，是内、外源性促性腺激素共同作用所致的一种综合征。在接受促排卵的患者中总体发生率约为23%。中度OHSS的发生率为3%-6% ,重度为0.1%-2%。其病理生理改变为毛细血管通透性增加，致大量体液外渗，体液由血管内转移到组织间隙使血液浓缩，胸、腹水，少尿，肝肾功能损害，血栓形成，急性呼吸窘迫综合征等。通常于取卵后3-6日或注射hCG后的5-8日开始出现。
一、危险因素：
年龄小于35周岁，身体瘦小，多囊卵巢综合征（PCOS）病人，在促排卵的情况下血E2>4000pg/ml，卵泡数>20个，特别其中卵泡以中、小卵泡为主（1-1.4cm直径大小）。妊娠周期内HCG升高或在黄体期补充HCG，有过敏史的患者都可促使OHSS发生。
二、临床表现与分度：
Golan分类法　将OHSS分为3度5级，国际上多采用此法。
卵巢过度刺激综合征Golan法分类

三、预防：
1. 认识OHSS的高危因素：对这些高危患者适当减少促排卵药物用量，利用长期GnRH-a改变卵巢的基础状态，加长用GnRH-a时间（8周以上），当血E2 <20pg/ml时，开始加用超排卵药物，一般促排卵药物在月经周期第5天或第6天小剂量开始使用，加量要慎重。
2. 减少诱导卵子成熟的HCG注射的剂量，在黄体期不用HCG做支持。卵泡成熟采用Coasting，当卵泡发育过多，血E2过高考虑放弃此周期。
3. 将所有大小卵泡尽量全部抽吸干净，可以减少，但不能完全避免OHSS。
4. 取卵后减少黄体酮用量或不用黄体酮。
5. 为了防止患者在高危周期受孕加重病情，可减少移植胚胎数或全胚冷冻供自然周期移植。
6. 取卵后开始进食利尿食物，促进激素排泄。取卵后开始口服多酶片2片/次，3次/日，保护胃黏膜；进食易消化食物
四、治疗
由于发病机理仍未阐明，故对本病的治疗仍然缺乏明确有针对性的有效方法，治疗原则是轻度予以密切观察，中度适当干预，重度积极治疗。
所有OHSS病人常规每天记录液体的出入量及腹围；注意心肺功能，水电解质平衡及血凝状态等。病人应卧床休息，防止卵巢发生破裂或扭转，禁止盆腔检查、重压及激烈运动；并鼓励病人少量多次进食含高蛋白食物，多进食冬瓜、西瓜类利尿食物；中、重度病人的治疗包括下列措施：
1. 监测指标： 血常规，红细胞压积，尿常规，凝血功能，肝、肾功能，电解质，胸、腹B超，心电图，有胸水或心包积液者必要时作心脏超声。
2. 加强心理护理，以消除焦虑、恐惧等不良情绪，树立克服疾病的信心。
3. 停用任何促性腺激素包括hCG；以肌注或阴道给予黄体酮代替hCG的黄体支持，并根据血激素水平减少直至停用黄体酮。
4. 口服多酶片，2片/次，3次/日，改善胃肠功能。
5. 吸氧。
6. 补液治疗：初期应注意晶体和胶体结合，在补充晶体的基础上补充胶体以提高胶体渗透压，防止血液浓缩。根据红细胞压积适时应用利尿剂，进入OHSS恢复期需控制液体入量。
　（1）补充晶体　晶体中生理盐水应用较多。重度OHSS患者开始应先补充生理盐水1L，滴注时间> 1h。当红细胞压积恢复正常，尿量增加(以给液体后1h尿量>50mL为准) ，可以125～150mL /h的速度静滴5%葡萄糖生理盐水维持，每4h监测1次出入量。注意监测红细胞压积以明确低血容量是否纠正。补充晶体可能会使腹腔积液增多，但只要肺部症状不加重，补充晶体可防止严重的低血压所致的并发症，利大于弊。
　（2）补充胶体　在补充晶体的基础上补充胶体提高血管内渗透压可使组织间隙的液体返回血管内。常用的有白蛋白、甘露醇、低分子右旋糖酐、新鲜冷冻血浆、贺斯(HAES) 、血代( Haemaccel) 等。在静脉滴注生理盐水1000mL 1h后，若尿量增加不明显，红细胞压积未恢复正常，应停用晶体液，换以胶体静滴。白蛋白：25%的白蛋白200mL，滴速< 50mL /h，根据红细胞压积恢复情况，每间隔4h重复静滴，24h可用到50g，直至红细胞压积恢复至36% ～38%。
　（3）适时利尿　当病人血液浓缩、低血压、低钠未纠正时禁用利尿剂，以防血液高凝状态加重，加速血栓形成。但当红细胞压积<0.38仍持续少尿时，须用利尿剂。常用呋塞米10～20mg静推，以后根据红细胞压积复查情况调整用量，必要时可每隔4～6h重复使用。严重OHSS少尿病人，可在补充血容量的前提下，静脉给予多巴胺0.18mg/ ( kg•h) 扩张肾血管，增加肾血流，并不影响血压和心率。
7. 纠正酸碱及电解质平衡紊乱　根据电解质及血气分析结果补充电解质和5%碳酸氢钠,纠正低钠及酸中毒等。
8. 腹水的处理：当病人由于大量腹水而致腹部疼痛或严重不适，尿少，或伴有肺部病变（如影响呼吸，胸水）及肾脏、循环功能障碍时，可在超声引导下进行腹穿，以减轻症状，首次穿刺不超过1500ml，一日总量不超过2000ml。术后腹部压沙袋，防止血压下降，给予白蛋白静滴。腹水急性增加期不宜穿刺。
9. 胸水的处理：胸水挤压肺叶，影响肺的换气功能，导致呼吸循环功能障碍时，必须行胸腔穿刺抽胸水，B超显示常为中到大量胸水。通常一次只穿刺一侧，首次穿刺不超过600ml，以后每次不超过1000 ml，速度不宜快，术中吸氧，观察患者反应。胸水急性增加期不宜穿刺。
10. 外阴水肿的处理：用50%硫酸镁外敷。
11. 关于手术治疗：一般增大的卵巢毋需手术可自行缩小，但需注意卵巢囊肿破裂，出血或扭转的发生，必要时手术治疗，但应尽量保留卵巢。
在治疗的病人过程中，应注意病人有妊娠的可能，防止药物对胎儿的影响，同时也要警惕妊娠可加重OHSS，即使其病情已经改善。

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